ЗАЯВЛЕНИЕ
В комитет по образованию
администрации
Городищенского
муниципального
района
Волгоградской области
Дата заполнения:

Учреждение:

Льготная категория*:

ЗАЯВИТЕЛЬ
Фамилия:

Планируемая дата
поступления в Учреждение:

Адрес регистрации по месту жительства:
Город/село:

Имя:
Улица:
Отчество:
Дата рождения (число, месяц, год):

Дом:

Корпус:

Адрес электронной почты (при наличии):

Почтовый индекс:

Паспортные данные (серия, номер, дата
выдачи, кем и когда выдан):

Мобильный телефон:

:
Квартира/комната:

Домашний телефон:
Место работы (статус) родителей (законных представителей):

РЕБЁНОК
Фамилия:

Свидетельство о рождении (номер, серия, дата
выдачи, кем выдано):

Имя:
Отчество:

Адрес фактического проживания:
Город/село:

Дата рождения:

Улица:
Дом:

Корпус:

Квартира/комната:

Нуждается в постановке на отдельный учет (учет детей с ограниченными возможностями
здоровья – ОВЗ):
ДА
или
НЕТ
Примечание:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(перечислить документы, подтверждающие право на внеочередное
или первоочередное зачисление ребенка в Учреждение)

2

Путевку в дошкольное учреждение просьба

предоставить:

на электронный адрес, указанный в заявлении;
почтовым отправлением, на адрес, указанный в заявлении
выдать на руки заявителю
СОГЛАСИЕ НА РАЗМЕЩЕНИЕ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, ___________________________________________________________________, даю
согласие администрации Городищенского муниципального района, на размещение моих
персональных данных и данных моего ребенка (сына, дочери, опекаемого, приемного
ребенка), _________________________________________________________, _____________
года рождения, включающих фамилию, имя, отчество, дату рождения, адрес проживания,
контактный телефон, реквизиты свидетельства о рождении, при условии, что их обработка
осуществляется в соответствии с действующим законодательством на едином портале
государственных и муниципальных услуг Волгоградской области по защищенному
протоколу через сеть Интернет.
Срок действия согласия ограничен датой прекращения образовательных отношений.
«_____» ___________ ____ г. _______________ _______________________________
подпись заявителя
Ф.И.О.
Заполняется специалистом, ответственным за постановку детей на учет:
Ребенок ___________________________________________________________________
Ф.И.О.
поставлен (а) в реестр детей, нуждающихся в предоставлении места в учреждении по
Городищенскому муниципальному району Волгоградской области:
№ ________________ от _____________________________________________________
дата постановки на учет
________________________/_________________________________________________/
подпись
Ф.И.О. уполномоченного должностного лица
Примечания:
Заявление заполняется заявителем, печатными буквами по образцу.
Графы с обозначением «*» заполняются специалистом управления образования.
Графы с обозначением «**» заполняются руководителем дошкольного образовательного
учреждения.

3

№ ____ «____»________20__ г.
номер и дата регистрации заявления

Руководителю_____________________________________
(наименование учреждения)

______________________________________________
(Ф.И.О. заведующей)

Родителя (законного представителя),
ненужное зачеркнуть
Фамилия_______________________________________
Имя___________________ Отчество________________
Домашний адрес (место фактического проживания), место
регистрации
х____________________улица___________________
дом__________ кв._______________________________
Телефон _______________________________________
Е-mail: _________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять моего (ю) сына
(дочь)_______________________________________________________________________________
( фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________________________
(год, месяц, число рождения)

_________________________________________________________________________________
( наименование учреждения)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________

С уставом, лицензией на право ведения образовательной деятельности,
основной общеобразовательной программой дошкольного образования,
_____________________________________________________________________________________
(другие документы, регламентирующие образовательную деятельность)

ознакомлен(а)_____________________________________________________________________
(подпись)

Приложения (нужное подчеркнуть):





Медицинская карта (справка);
Копия свидетельства о рождении ребенка
Копия паспорта (документа, удостоверяющего личность) родителя (законного представителя);
Путевка на право предоставления места в МДОУ, выданная отделом по образованию
администрации Городищенского муниципального района Волгоградской области;



Документы, подтверждающие право внеочередного или первоочередного зачисления
ребёнка в детский сад;
Документы для назначения компенсации и льгот по родительской плате;






Иные документы (указать
какие)__________________________________________________________________________
Дата___________________ ________________________

( Подпись, Фамилия И.О.)